在地的玉榮 守護您的健康
無縫接軌長期照顧服務
壹、單位簡介
本院秉持「以病人為中心」的理念，成立由醫師、護理師、社工師、營養師、藥師及物理治療師組成的「出院準備服務小組」。我們與病患及家屬共同擬定出院計畫，透過醫療與社區長照資源的無縫銜接，保障病患返回社區後能獲得及時、就近的專業照護，增進康復品質並減輕家庭照顧負荷。
貳、什麼是出院準備服務?
出院準備服務是一項「整體性」與「持續性」的照護計畫。
當您入院 24 小時內，病房主護護理師即會進行初步評估，並由醫療團隊與家屬共同規劃。在出院前準備好各項照護資源與轉介服務，確保您從醫院到居家的過程都能得到完整的照顧。
参、服務目的
- 精準照護： 確保病人出院後，依個別需求獲得適當的後續照護。
- 品質提升： 建立長照單位轉介制度，提升病患及家屬對照護的滿意度。
- 效益優化： 降低不必要的再住院率與急診頻率，減少醫療負擔。
- 功能重建： 延緩失能程度，保有自我照顧能力與家庭功能。
- 生命尊嚴： 提供安寧共同照護介入，尊重病人意願，圓滿臨終願望。
肆、服務項目
- 需求評估： 由專業團隊提供量身打造的出院準備計畫。
- 衛教指導： 住院期間指導疾病居家照顧知識與技能，確保安心出院。
- 資源連結：
- 經濟協助： 指引或媒合適當的社會福利資源。
- 居家醫療： 提供居家護理、居家醫療及安寧居家轉銜服務。
- 長照 2.0： 無縫銜接政府長照資源，落實社區照護。
- 輔具諮詢： 指導輔具使用方法並提供租借資訊；針對符合資格者，協助轉銜長照中心申請購置補助（如：助行器、氣墊床、抽痰機等）。
- 關懷追蹤： 透過電話追蹤了解出院後照顧狀況，並提供專業諮詢服務。
伍、服務對象
凡在本院住院期間，具有下列照護需求之病人或家屬：
- 醫療管路照護需求： 出院後仍留置鼻胃管、氣切管、導尿管等，需居家護理專業指導或服務者。
- 家庭支持資源不足： 獨居、家庭照顧能量薄弱，需連結社會資源協助者。
- 照護諮詢與轉介需求： 對出院後續照護規劃有諮詢需求，或需轉銜至相關長照機構者。
- 安寧與重症照護： 病況持續惡化之重症患者，需安寧共同照護或居家安寧服務者。
- 長期照顧服務需求 (長照 2.0)：
- 依政府規範，符合下列條件之一且有失能/失智狀態者： ◆65 歲以上失能長者。◆55 歲以上失能原住民。◆50 歲以上失智症患者。◆領有身心障礙證明之失能者。◆獨居或衰弱長者，且在日常生活工具使用（如購物、備餐、家務處理等）需協助者。
陸、相關資源與連結
本院積極串連以下單位，確保病患能獲得全方位且在地化的照護支持：
- 專業照護網絡： 各社區居家護理所。
- 長照主管機關： 花蓮縣長期照顧管理中心、各縣市長期照顧管理中心。
- 公共衛生體系： 花蓮縣衛生局及各鄉鎮市衛生所。
- 輔具服務資源： 花蓮縣門諾基金會（輔具租借中心）及相關輔具服務據點。
柒、聯絡與諮詢服務
如果您有任何關於出院照護的需求或疑問，歡迎於上班時間與我們聯繫：
- 服務窗口： 出院準備服務個管師
- 諮詢電話： (03) 888-3141 分機 2222
- 服務時間：
- 週一至週五： 08:00 – 12:00 / 13:30 – 17:30
- 週六、週日及國定假日： 暫停服務
相關連結
花蓮縣長期照顧中心https://long-term.hlshb.gov.tw/
花蓮縣輔具資源中心https://hlatrc.hl.gov.tw/
衛生福利部 https://www.mohw.gov.tw/mp-1.html