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無縫接軌長期照顧服務

本院為提供完善連續性整合醫療照護服務，特別成立出院準備服務委員會，結合醫療團隊中之醫師、護理師、社工師、營養師、藥劑師、物理治療師等專業醫療人員共同提供出院準備服務，提升協調聯繫，強化服務效能，秉持以病人為中心之服務理念，結合醫療銜接長期照顧的社區資源持續照護服務，保障病人出院返回社區能及時獲得適當後續性、就近性之高品質服務，增進病人早日康復，降低住院日數，節省住院費用，讓病人早日出院返回家庭生活，減少或去除可避免再住院與急診的頻率及家庭照顧負荷。

服務目的

• 確保病人出院後依個別需要得到適當之後續照護。

• 提升醫院照護品質，增進病人及家屬隊持續性照護之滿意度。

• 與其他長期照護單位建立轉介制度。

• 降低住院日及節省醫療費用，使急性病床獲得充分運用。

• 避免不要之再住院。

• 延緩病人失能程度，保有自我照顧能力及家庭功能。

• 照會安寧共同照護，讓病人能依照自己的意願接受服務及滿足臨終的願望。

服務項目

1. 評估病人出院後的照護需求，在住院期間指導居家照顧所的知識、技能，讓病人及家屬能放心的出院。

2. 對經濟尚需協助者，指引或協助尋找適當的資源。

3. 需要輔具器材者，指導使用方法，符合輔具購買者，提供長期照顧相關訊息，使能順利得到所需的輔具，如:四腳助行器、輪椅、氣墊床、抽痰機等。

4. 電話追蹤以瞭解病人出院後的照顧情況，續提供病人及家屬電話諮詢服務。

5. 無縫銜接長照2.0服務。

服務對象

1. 出院後有鼻胃管、氣切套管、導尿管等長期照護需求，需要居家護理服務的個案。

2. 獨居或家庭支持度低，需社會資源協助者。

3. 家屬照顧困難需後續機構照顧者。

4. 慢性病控制不良。

5. 壓瘡傷口。

6. 反覆入院者。

7. 重症且病況持續惡化需安寧照護服務者。

8. 有長期照顧服務需求，對象包括:【65歲以上失能老人、55歲以上失能原住民、50歲以上失智症失能者、失能身心障礙者、僅工具性日常生活活動需協助且獨居之老人、僅工具性日常生活活動需協助且衰弱之老人】。

轉介資源

1. 各居家護理所。

2. 花蓮縣長期照顧管理中心。

3. 花蓮縣衛生局及各鄉鎮衛生所。

4. 花蓮縣門諾基金會之輔具租借中心。

5. 臺東縣長期照顧管理中心。

如有衛生福利部長期照顧社區資源相關問題或聯絡方式，請洽出院準備服務小組。

服務時間

• 出院準備服務個管師：週一至週五上班時間 08:00-1200、13:30-1730

出院準備服務個管師

• 電話：03-8883141轉 2222

• 傳真：03-8883345

• 地址：花蓮縣玉里鎮新興街91號