臺北榮民總醫院玉里分院醫療自費簽署流程

一、 醫師聲明: 我已經盡量以病人所能了解之方式,清楚解釋說明這項特材特性、使用原因、副作用、應注意事項與健保已給付品項之療效比較。

醫師簽名:

日期: _年_月_日             時間：_時_分

二、 病人聲明: 醫師已向我解釋,我已經清楚了解這項特材特性、使用原因、副作用、應注意事項與健保已給付品項之療效比較。我清楚了解這項特材可能是目前最適當的選擇。

基於上述聲明,我同意自付差額特殊材料費用。

立同意書人簽名:________

關係□病人本人或口病人之______

身分證統一編號或居留證或護照號碼:______

電話:______

住址______

日期: _年_月_日          時間：_時_分

附註:立同意書人非病人本人者,「與病人之關係欄」應予填載與病人之關係。