在地的玉榮  守護您的健康

無縫接軌長期照顧服務 

壹、單位簡介

  本院為提供完善連續性整合醫療照護服務，成立出院準備服務小組，結合醫療團隊中之醫師、護理師、社工師、營養師、藥師、物理治療師等專業醫療人員提供出院準備服務，與病患、家屬共同擬訂出院計畫，秉持以病人為中心之服務理念，結合醫療銜接長期照顧社區資源持續照護服務，保障病人出院返回社區能及時獲得適當後續性、就近性之生活照顧，增進病人早日康復，降低住院日數，節省住院費用，讓病人早日出院返回家庭生活，減少避免再住院與再急診頻率，減少家人來回奔波及家庭照顧負荷。 

貳、什麼是出院準備服務
　出院準備服務是「整體性」與「持續性」的照護計劃，當您入院後24小時內，由病房主護護理師評估，並與醫療團隊及個案或家屬共同規劃，在出院前提供合適的照護計劃及轉介服務，使您能在出院後，得到完整性與後續性的照顧。

参、服務目的

1. 確保病人出院後依個別需要得到適當之後續照護。
2. 提升醫院照護品質，增進病人及家屬對持續性照護之滿意度。
3. 與其他長期照護單位建立轉介制度。
4. 降低住院日及節省醫療費用，使急性病床獲得充分運用。
5. 避免不必要之再住院。
6. 延緩病人失能程度，保有自我照顧能力及家庭功能。
7. 安寧共同照護介入，讓病人能依照自己的意願接受服務及滿足臨終的願望。

肆、服務項目

1. 醫療團隊人員透過出院準備服務需求評估，提供出院準備計劃。
2. 評估病人出院後的照護需求，在住院期間指導疾病之居家照顧知識、技能，讓病人及家屬能放心的出院。
3. 對經濟尚需協助者，指引或協助尋找適當的資源。
4. 提供居家護理、居家醫療、安寧居家轉銜服務。
5. 需要輔具器材者，指導使用方法，提供租借資訊，若符合輔具購買者，協助轉銜長照中心，使能順利得到所需的輔具，如:四腳助行器、輪椅、病床、氣墊床、抽痰機等。
6. 電話追蹤以瞭解病人出院後的照顧情況，續提供病人及家屬電話諮詢服務。
7. 無縫銜接長照2.0服務。

伍、服務對象

1. 出院後有鼻胃管、氣切套管、導尿管等長期照護需求，需要居家護理服務的個案。
2. 獨居或家庭支持度低，需社會資源協助者。
3. 對於出院後之後續照護資源準備有諮詢、轉銜或轉介需求之住院病人與家屬。
4. 家屬照顧困難需後續機構照顧者。
5. 重症且病況持續惡化需安寧照護服務者。
6. 有長期照顧服務需求，對象包括:【65歲以上失能老人、55歲以上失能原住民、50歲以上失智症失能者、失能身心障礙者、僅工具性日常生活活動需協助且獨居之老人、僅工具性日常生活活動需協助且衰弱之老人】。

六、轉介資源

1. 各居家護理所。
2. 花蓮縣長期照顧管理中心。
3. 花蓮縣衛生局及各鄉鎮衛生所。
4. 花蓮縣門諾基金會之輔具租借中心。
5. 各縣市長期照顧管理中心。

如有衛生福利部長期照顧社區資源相關問題或聯絡方式，請洽出院準備服務小組。

七、服務時間

出院準備服務個管師：週一至週五上班時間 08:00-1200、13:30-1730

聯絡方式

出院準備服務個管師

電話：(03)888-3141轉 2222

相關連結

花蓮縣長期照顧中心https://long-term.hlshb.gov.tw/

花蓮縣輔具資源中心https://hlatrc.hl.gov.tw/

衛生福利部 https://www.mohw.gov.tw/mp-1.html