壹、各專業工作職掌

由七大類人員組成跨領域藥癮治療團隊，每月定期進行一次團隊會議，除了宣導相關行政業務規範，並針對接受治療中的個案進行討論、建議、評估是否適合結案? 各專業主要工作職掌如下：

1. 個案管理師
   承接個案轉介窗口、聯繫追蹤個案就醫狀況、定期回報毒防中心治療狀況、申請相關治療費用。

2. 醫師
   處理藥癮相關行為症狀、身心共病診斷治療、定期生理心理功能評估、降低復發風險、實施個別復健計畫。

3. 護理師
   住院相關藥癮全人護理衛教、評估和治療。

4. 臨床心理師
   評估和增強戒癮動機、心理評估和治療、實施個別行動方案。

5. 臨床社工師
   家庭社會功能評估、相關社會福利資源連結。

6. 職能治療師
   職業功能評估輔導、教導適應技巧和問題解決能力。

7. 臨床藥劑師
   提供藥物交互作用諮詢。

貳、本院藥癮治療業務的發展

1. 國家藥癮戒治政策演進
   臺灣社會由於毒品氾濫日益嚴重，政府在民國82年正式開啟「向毒品宣戰」的決心，制定供給面與需求面並重的反毒策略，結合司法、醫學和衛生行政部門專家意見，將毒品依其成癮性、濫用性和社會危害性程度分級管理，並認定毒品施用者具有「病患性犯人」特質，藉由跨領域合作共同打擊毒品犯罪和物質成癮防治。面對毒品濫用衍生的各種生理、心理、社會等問題惡化，政府陸續修改相關法令和配套措施，包括：

   1. 民國95年引進減害計畫之「美沙冬替代療法」，避免毒品施用者因共用針頭導致感染愛滋病、B型C型肝炎等傳染性疾病和其他心血管併發症，實施替代療法後，每年有效降低約50%愛滋病新增人數。民國99年再引進「丁基原啡因替代療法」，提供毒品施用者更便利和服藥順從度增加的治療選擇。

   2. 民國97年修法增列「緩起訴戒癮治療」，係由檢察官緩起訴處分被告至醫療機構接受1年的戒癮治療，且受觀護人追蹤輔導與尿液檢驗2年。先以施用第一級毒品為戒癮緩起訴處分之實施對象，結果每年明顯減少約40% 第一級毒品施用者人數，成效斐然。

   3. 民國102年再增列第二級毒品施用者為「緩起訴戒癮治療」實施對象，由於第二級毒品的成癮性較低，相較第一級毒品施用者：年紀較輕、初犯比例較高，其心理社會復健的治療尤其重要。因此，預期有更多未成癮或低度成癮的毒品施用者，適用緩起訴處分，逐年提升完成緩起訴治療比例的目標。

2. 成立跨領域藥癮治療團隊
   花蓮縣衛生局於民國106年11月15日毒品防治聯繫會議決議，擴大花蓮各醫療院所參與二級毒品緩起訴戒癮治療業務，於是本院申請為藥癮戒治醫院，正式成立藥癮治療團隊，成員包括：醫師、護理師、臨床心理師、社會工作師、職能復健師、藥劑師和個案管理師。
   團隊成員參考衛福部於101年4月完成「二級毒品使用者臨床治療參考指引」，訂定本院二級毒品緩起訴戒癮治療服務流程。團隊各專業成員除了接受相關藥癮教育訓練課程，每個月定期召開團隊會議進行個案討論，加強跨領域的分工合作和經驗交流，解決實務上遇到的困難，修訂相關行政和治療流程，全面提升服務品質。

3. 建構優質藥癮防治網絡
   花蓮南區屬於毒品氾濫尚不嚴重地區，當地需要尋求藥癮戒治醫療服務人數較少，如何有效利用人力物力資源，才能建構優質藥癮防治網絡？需按部就班依下列三方面進行：

   1. 培養核心團隊成員
      凝聚具有藥癮戒治專業和熱忱的各類工作人員，除了提供良好的臨床服務學習環境，透過個案討論會和聯繫會議與院內外同仁雙向經驗交流，定期接受教育訓練汲取新知。未來若相關師資人才培育齊全，可進一步爭取本院成為藥癮戒治訓練醫院。

   2. 配合國家毒品防治政策
      積極參與各種藥癮戒治服務領域，包括：爭取衛福部辦理藥癮相關補助型治療計畫、提供法務部所屬矯正機關戒癮服務、接受衛生局毒品危害防制中心轉介、加強民間戒癮機構組織合作、以及擴大校園社區的毒品防治衛教宣導等。藉由常態性的學術、醫療服務交流，連結成綿密的毒品防治網絡。

   3. 規劃藥癮病房治療
      許多毒品施用者接受一般的急門診服務，即可滿足其基本醫療需求，但面臨成癮者處於急性戒毒期和病情屬中重度者，就需要依賴完善的住院醫療資源。病房設置除了人力和環境規畫須符合標準外，如何兼顧人性化的治療模式和有效率的醫療運作，才是戒癮成功治療的關鍵。

4. 展望
   本院雖地處偏遠缺乏資源，工作團隊卻能經驗傳承，秉持服務熱忱，因地制宜開啟不同族群之多元治療模式，例如：融合醫院和社區資源的治療性社區，成就精障職業復健典範；創立東部酒癮醫療服務整合模式，作為東部知名戒酒中心；設計社區復健中心和老人日照中心的互動方案，實現弱勢者助人價值。期待藥癮戒治在這些既有服務的基礎上，逐漸發展以藥癮者為核心的治療環境，成為本院的特色精神醫療項目之一。

參、毒品分級簡介

我國對毒品之管制，係以「毒品危害防制條例」來規範。依該條例第二條，「毒品」意指具有成癮性、濫用性及對社會危害性之麻醉藥品與其製品及影響精神物質與其製品。而目前法規除了將合法使用之「醫藥及科學上需用之麻醉藥品與其製品及影響精神物質與其製品」分出，另訂定「管制藥品管理條例」管理，將毒品依其成癮性、濫用性及對社會危害性分為四級:
第一級：禁止醫療使用，高成癮性之麻醉藥品 ( 嗎啡、鴉片、古柯鹼除外 )，如海洛因、嗎啡、鴉片、古柯鹼及其相類製品。
第二級：禁止醫療使用之影響精神藥品，或成癮性較第一級為低之麻醉藥品( 大麻除外 )，如罌粟、古柯、大麻、安非他命、配西汀、潘他唑新及其相類製品。
第三級：醫療上使用，且成癮性較第二級為低之麻醉藥品，或醫療上使用，國內有濫用之虞之影響精神藥品，如西可巴比妥、異戊巴比妥、納洛芬及其相類製品。
第四級：濫用性較第三級為低之影響精神藥品，或有管制必要之前驅化學物質，如二丙烯基巴比妥、阿普唑他及其相類製品。
依照該條例，毒品詳細品項以附表明列之，且除特別規定外，皆包括表列物質之其異構物 ( Isomers )、酯類 ( Esters )、醚類 ( Ethers )及鹽類 ( Salts )。以本工作手冊主旨關注之二級毒品戒治為例，除前文所列出之傳統毒品類別, 附表內亦列出包含搖頭丸( MDMA )、天使塵 ( PCP )、魔菇 ( Psilocybine )、麥角二乙胺 ( LSD )、PMA、浴鹽 ( MDPV )、液態搖頭丸 ( GHB )、卡西酮 ( Cathinone )等共184種已遭濫用之影響精神物質。惟因毒品種類的快速變異與新興毒品的盛行，目前我國法規規定，毒品分級原則與品項由法務部會同行政院衛生署組成審議委員會，每三個月定期檢討，報由行政院公告調整、增減，並送請立法院查照。

肆、物質相關及成癮障礙症

物質相關障礙症分為兩類 : 物質使用障礙症(substance use disorder)及物質引發的障礙症(substance-induced disorder)。

• 物質相關障礙症包括十大類藥物
  酒精、咖啡因、大麻、迷幻藥、吸入劑、鴉片、鎮靜安眠抗焦慮劑、興奮劑、菸草及其它未知類的物質。
  這十大類藥物皆會活化大腦酬償系統，影響生物體的記億及行為。因異常活化大腦酬償系統，最後使生物體的正常生活受到影響。

• 興奮劑使用障礙症(Stimulant Use Disorder)
  安非它命類物質、古柯鹼或其他興奮劑使用型態導致臨床上顯著的苦惱或減損，在12個月內至少出現以下二項:
  大量或長時間使用興奮劑。持續渴望或無法戒除或控制使用興奮劑。花很多時間在取得興奮劑、使用或從其效應中恢復。渴望或強烈慾望要吃興奮劑。反覆使用興奮劑以致於無法完成工作、學校或家庭的重大義務。儘管引起持續或反覆社交或人際問題，持續使用興奮劑。 因為使用興奮劑而放棄或減少重要的社交、職業或休閒活動。在有害身體的環境下反覆使用興奮劑。儘管知道使用興奮劑恐引起持續或反覆生理或心理問題，仍持續服用。

• 耐受性定義為以下二項之一
  顯著增加使用興奮劑之需求而致中毒或想要的效果。使用等量的興奮劑而效果顯著降低。

• 戒斷的表現如以下二項之一
  興奮劑戒斷特色。使用興奮劑來解除或避免戒斷症狀。

• 興奮劑中毒(Stimulant Intoxication)
  最近使用安非它命類物質、古柯鹼或其他興奮劑。使用興奮劑時或使用後很快產生臨床上顯著的問題行為或心理改變。使用興奮劑時或使用後很快出現以下二項(或更多)的徵兆或症狀:心跳加速或過僈。瞳孔放大。血壓上升或降低。流汗或冷顫。體重減輕。精神動作激動或遲緩。噁心或嘔吐。肌肉無力、呼吸抑制、胸痛或心律不整。意識混亂、癲癇發作、動作異常或昏迷。徵兆或症狀無法歸因於另一身體病況，且無法以另一精神疾病–包含另一物質中毒–做更好的解釋。

• 興奮劑戒斷(Stimulant Withdrawal)
  長期使用安非它命類物質、古柯鹼或其他興奮劑後，停止(或減少)使用。情緒不悅以及以下二項(或更多)的生理變化在準則A後數小時至數天內出現: 疲勞。生動卻令人不快的夢。失眠或嗜睡。食欲增加。精神動作激動或遲緩。準則B的徵兆或症狀引起臨床上顯著的苦惱或社交、職業或其它重要領域功能減損。徵兆或症狀和另一身體病況的生理病狀無關，無法以另一精神疾病–包含另一物質中毒或戒斷–做更好的解釋。

• 物質相關障礙症的治療
  大致可分身體檢查、戒斷症狀的治療、鴉片類物質成癮替代療法、心理諮商復健等等，而需住院者視個人之情況而定。長期心理復健屬藥癮戒除治療後之必要工作。
  各年齡層及各種藥物成癮的戒除並不是一層不變的，如青少年用藥之種類及動機與成人有很大的不同。因對大多數青少年而言，用藥物質、用藥之方式及頻率，都不及成年人。所以青少年濫用藥物之治療除早期發現，早期治療外，主要是在心理層面的評估，找出隱藏之心理或精神疾病，以及長期之諮商輔導與藥物衛教。

伍、成癮的腦部疾病與模式(二級毒品)

參考資料: 衛生福利部二級毒品工作手冊

1. 安非他命
   安非他命類藥物的製劑可能有結晶體、藥丸、液體或粉末等型式，使用途徑有煙吸、鼻吸、口服、注射、肛門塞入等方式，在台灣地區最常見的使用途徑為煙吸的方式，在其他國家則是煙吸、口服、注射等方式都很常見，例如在泰國則以口服為主，近年來國人風靡減重，也有許多個案是以減重的原因而開始口服安非他命類的減肥藥。正常人在剛開始使用安非他命時，可能產生舒服、心情愉悅、以及友善的感覺，除了增進注意力、增加寫作、演說以及技能表現，同時亦可能減少疲勞、減低食慾。相關作用尚包括性慾增加、快感、呼吸增快、脈搏增加、血壓增加、中心體溫升高、皮膚溫度下降、氣管平滑肌放鬆、腸胃蠕動減慢、尿道擴約肌收縮、止痛等。安非他命除了可能造成高血壓、腦血管或心血管病變外，其所引起的體溫過高現象，亦可能會伴隨橫紋肌崩解（rhabdomyolysis）、瀰漫性血管內凝血及腎衰竭等疾病，這些疾病都具有致死的危險性。
   正向興奮作用會很快地發生耐受性，有時甚至可在使用一天以後就發生，同時食慾與睡眠也立即受到影響。除了耐受性與安非他命特有的敏感化現象外，安非他命一旦停用以後，戒斷初期會出現不適的戒斷症狀，特別是大量使用後，可能會發生崩潰期（crash period），症狀包括憂鬱、焦慮、激動、強烈的渴癮（craving）等，接下來戒斷中期會經歷疲倦感、失去身心能量、對週遭事物失去興趣等現象，最後戒斷末期則是會經歷偶發、短暫的渴癮。部分個案會發生精神病狀態，包括妄想、幻覺、情緒障礙、重複行為等。
   安非他命會與兒苯酚胺﹙catecholamine）相關的神經元發生作用，安非他命的化學結構與兒苯酚胺的類似產物相當接近。安非他命亦可藉由阻絕神經傳導介質在神經元的回收作用，增加神經細胞元突觸（synapse）的神經傳導介質濃度。可能活化的系統，主要包括了多巴胺、正腎上腺素以及血清素（serotonin）等三大系統，一般認為安非他命的作用，主要是來自多巴胺系統。

2. 快樂丸(MDMA)
   雖然MDMA屬於安非他命類藥物的衍生物，但是安非他命在台灣多以燃燒煙吸方式使用，MDMA則是較多以藥丸的型態經由口服方式使用，少數個案才以鼻吸或注射等方式使用。MDMA的作用與主觀感受，包括情緒提升、增加自信與感官知覺、祥和感受、與周圍的人產生親密感、減少食慾等。交感神經作用亦屬常見，像是心跳加快、心悸、血壓上升、盜汗、體溫上升、牙關緊閉等，許多個案在使用時不見得會察覺到這些反應。噁心、嘔吐也是常見的反應。
   > MDMA的長期使用可能造成許多心理及生理問題，隨著使用次數增多，濫用者可能遇到的困擾包括憂鬱、記憶減退、焦慮、情緒不穩、注意力不佳、顫抖或肌肉抽搐、以及體重下降等，較嚴重時亦可能發生精神病狀態。MDMA亦會引起危及生命的狀況，包括體溫過高、骨骼肌溶解、瀰漫性血管內凝血、肝壞死、心律不整、腦血管病變、以及藥物過量等情形。
   由於MDMA的結構與安非他命極為接近，MDMA可以活化的系統，也包括了多巴胺、正腎上腺素以及血清素等三大系統。但是MDMA與安非他命仍有所差異，一般認為MDMA的作用，主要來自於與血清素系統的作用。

3. 大麻
   大麻的使用方式大多是以口服或是吸入的方式進行，劑量大多在5-20毫克之間。大麻使用後的精神作用，主要包括了鎮靜作用、欣快感、幻覺或知覺扭曲等。
   大麻的主要成分為delta-9-tetrahydrocannabinol (THC)，其主要作用的受器位置有二，分別為CB1與CB2受器，其亦為內源性大麻素(endogenous cannabinoids)的作用處。CB1受器主要分布於大腦，CB2則主要分佈於體內的免疫組織像是胸腺、脾臟、或是扁桃腺等。事實上，THC的作用位置尚包含了苯二酚(benzodiazepine)、鴉片類(opioid)等受器，也對於DNA, RNA,以及蛋白質的代謝、前列腺素合成等有所影響。
   大麻同時也對疼痛、代謝調節、渴癮、焦慮、骨骼生長、免疫功能等作用都具有影響性，相關的醫療用途以及可能造成的藥物濫用衝擊，仍在持續研究當中。