一、計劃緣起

台灣自民國82年起已達世界衛生組織所定義的高齡化社會，在101年底65歲以上者260萬152人，占11.15％；0-14歲者有341萬1,677人，占14.63％；依賴人口(0-14歲及65歲以上者)對工作年齡人口(15-64歲者)之扶養比為34.74％，且逐年降低，主因扶老比逐年緩升，而扶幼比降幅較大所致；65歲以上老年人口對0-14歲人口之老化指數為76.21％，續呈逐年增加趨勢。而失智症的主要發生在高齡長者，我國20年前65歲以上老年人口失智症盛行率為3.38%。依據衛生福利部委託社團法人台灣失智症協會之流行病學研究，102年4月公告統計資料，我國65歲以上患有失智症長者盛行率為4.97%，等同於每20人中即有一人患有失智症，推估全國65歲以上老年人罹患失智症共計近13萬人。

失智長者隨著病程發展而其認知功能及自我照顧能力漸進衰退，影響家庭生活，對家庭成員產生負荷及困擾，造成巨大影響。因此如何協助患者生活功能維持、家屬學習照顧方式及自我調適相當重要；因此，失智症的照顧模式，應考量失智個案與家庭照顧者的需求及資源，來介入不同的照顧服務模式，且將失智長者盡可能的留在家中或社區，並早期介入服務，可有效延緩失智病程進展，提升生活品質及降低照顧成本。

失智長者因日夜顛倒、記憶力缺失、定向感減退及大小便失禁等等，時常需要照顧者24小時陪伴照顧，往往家屬不勝負荷。衛生福利部委託天主教失智老人基金會進行「失智症患者與其家屬之整合性長期照顧服務模式」研究發現，整合照顧模式介入能有效維持社區個案之認知與日常生活功能及提升生活品質，並能顯著增加家屬照顧技巧及社區資源獲得。

（一）花蓮縣老化問題現況

花蓮縣境內，相關的養護及醫療機構多集中在花蓮市及其週邊的鄉鎮；且收治或安置、托顧的合法機構少；雖如上述所言，仍比離開了花蓮市區的秀林鄉、新城鄉、壽豐鄉、鳳林鎮、光復鄉等地區設置的機構密度高，有1-2家的機構或醫院可以接受相關個案的治療或安置，但針對疑似或極輕度的失智個案的認知訓練等相關的活動，就要視當地開設的老人關懷站是否有受過訓練的相關人員陪伴及引導，或這一類的團體有相關的活動帶入。然則，只能等著老人或失智者漸漸的退化送醫治療，在個案的失智狀況成形的過程中，家屬要承受多少的焦慮及不安，持續照顧輕症至重症失智個案的不穩定情況。

（二）地處偏遠醫療資源不足

再者，從秀林鄉、新城鄉、壽豐鄉、鳳林鎮、光復鄉要送往較大型的醫療院所的路程不用30分鐘即可到達有完備設施及專業人員的醫院與收治單位可以選擇。而瑞穗鄉則完全無機構及醫院在當地服務，就靠玉里鎮有1家的機構及3家醫院在這偏遠又狹長的花東南部縱谷進行醫療活動。然衛生福利部為提升失智症社區服務普及性，擴增失智症長照服務量能，規劃於63長照次區均有失智症社區服務，而「資源不足區域」有30次區域，玉里鎮即為「資源不足區域」其一。

而環境上，玉里鎮位於花蓮縣南部，面積達252平方公里，人口約27,000人，計8,800餘戶。位居花東縱谷中段，中央山脈與海岸山脈對峙兩側。北鄰瑞穗，南接富里，是花蓮縣南部的區域中心，西與卓溪鄉比鄰，東與臺東縣長濱鄉以海岸山脈為界，多為山區谷地；雖北鄰瑞穗南接富里的南部區域中心，卻是偏遠地帶；老化人口偏高，初接觸當地個案時，多數是喪偶且獨居，家屬或子女多在外地謀生，故篩檢時必須由關懷站的神父、修女或關懷站之志工、個案管理師及助理協助就醫；甚至，變通的辦法是下班後才能夠前往篩檢出AD8有異常狀況者家中拜訪，或與在外地工作的兒女僅以電話連繫目前篩檢出的狀況作說明，欲經家屬同意轉介及安排更進一步的治療處置；對篩檢對象的協助或支援也是鞭長莫及，杯水車薪！再則，受詐騙集團波及無法取得部落、山區住民的信任進行篩檢、轉診及就醫，徒增深入社區及偏鄉的困難度。

面對偏遠、醫療資源不足及老化人口的醫療照護或失智症前期的活動介入，若僅僅是文字定義在設關卡，會讓老人們或輕度失智症個案的問題被打入冷宮，無機會見天日！苦無適切的協助！以筆者在欲進行篩檢活動時，面臨到醫院的行政作業、人員身分定位及個資法的關卡，無法由公部門給予協助；最後，偏遠地區個案、里民需要懂得及使用原住民語言的工作人員協助，就要和當地人士長時間相處，以取得信任，配合宣傳、篩檢及轉介。

（三）資源缺乏之問題

1. 外籍看護工之介入：

長期照護服務資源發展不易，國人觀念雖傾向留在家庭或社區中接受照顧，但礙於農務或工作事業，無法全天候照顧，由於外籍看護工僱用成本相對較低，且可協助其他家事，故民眾較偏好使用外籍看護工來滿足照護需求，相對的減低對國內照顧服務的需求，導致長期照護資源發展不易。

2. 十年長期照顧之自付額制度：

非低收戶使用者須自付部分負擔，此影響個案及家屬使用意願及能力，許多需要照顧的民眾，礙於屬非低收入戶之邊緣戶，又無力自行負擔部分自費，皆因自付費用額而放棄被照顧之機會。

3. 失智症照顧人力需求及專業知識要求高，成立失智症日間照顧中心設置不易：

失智長者因其自我照顧功能退化及行為問題，照顧人力需求高，提升照顧成本；此外，建議需要有失智症專業知識人員照顧患者，提升照顧品質。

4. 社區原住民老人多以母語溝通

執行長期照顧相關人員於訪視服務或電話連繫時，無法有效溝通，導致無法了解個案當時所需，個案也無法感受到關懷以致未能取得服務。

二、據點團體活動執行狀況

長照對台灣65歲以上老年人口所提供的照護需求，隨著記憶力缺損的長者病程發展及人口數的增長，其認知功能及自我照顧能力衰退，對家庭成員尤其是主要照顧者的負荷及困擾，造成巨大影響。故推動長照保險，須審慎評估、考量。

因此，藉著「長照資源不足地區建置失智症社區服務計劃」的規劃、執行過程：（一）公部門收得各據點服務推動過程的資訊，作為修改與社會福利相關法令的基礎。（二）各據點各有其特色，卓為不同照顧服務對象、方式、區域之參考。

為此，失智症的照顧模式在長照體系內，應考量失智個案與家庭照顧者的需求，以不同的照顧服務模式介入，將失智長者盡可能的留在家中或社區，導入團體輔療課程，有效延緩失智病程進展。花蓮縣境內，針對疑似或極輕度的失智個案認知訓練等相關活動，正在起步，但資源及據點仍顯不足。

然則，待老人或失智者漸漸退化才送醫治療，個案失智狀況成形的過程中，持續照顧輕症至重症失智個案的不穩定情況，家屬要承受多少焦慮及不安等困擾。

高齡化的腳步已逼近，衛生福利部及各鄉鎮相關部門該加緊研擬配套措施因應之，延緩失智問題造成更多又雜的社會問題，讓各層面專業人員徒增困擾。設置失智據點的計劃進行，期能為失智長者保留在地老化的自我價值、自尊、自主、活力之外，讓老年記憶問題衝擊照顧者的問題能穫得疏緩，讓社會安穩。

承上述的狀況，本院加入照顧在地及南區的老化鄉親，選定一處結合社區老人活動場地，接下計劃，設計相關活動，投入心理師、社工師、職能治療師、護理師及專科（神經內科、身心科、老人精神科）醫師為此服務挹注心力。祈望為漸漸步入老年的鄉親提供藥物以外的治療方法。

（一）地域特性

衛生福利部委託天主教失智老人基金會進行「失智症患者與其家屬之整合性長期照顧服務模式」研究結果：整合照顧模式介入能有效維持社區個案之認知與日常生活功能及提升生活品質，並能顯著增加家屬照顧技巧及社區資源獲得，期老年生活仍可以活得「有價值、有尊嚴、有自主、有活力」。故衛生福利部為提升失智症社區服務普及性，擴增失智症長照服務量能，規劃於63長照次區均有失智症社區服務，而「資源不足區域」有30次區域，玉里鎮即為「資源不足區域」其一。而玉里鎮位於花蓮縣南部，花東縱谷中段，中央山脈與海岸山脈對峙兩側。北鄰瑞穗，南接富里，是花蓮縣南部的區域中心，西與卓溪鄉比鄰，東與臺東縣長濱鄉以海岸山脈為界，地處偏遠。本鎮狹長，面積達252平方公里，人口約26,055人，計8,931餘戶（根據花蓮縣政府民政處103年9月的統計資料）。

在人口統計的呈現：0-14歲人口為3285人，65歲以上人口為4600 人，而具有生產能力的15-64歲人口為18170人。卻因為玉里鎮除了醫療資源不足之外，工作的選項局限在勞力付出較多，離花蓮市及台東市區都需要一小時以上的車程，路程遙遠對所有要算成本的事或物在地處偏遠的小鎮來說，橫豎都是負擔，相對的照顧者經濟負荷不言而喻。

就衛生福利部獎助之設置失智症據點社區服務計劃的執行，給了停滯不前的社區流動的機會，及介入未來照顧上棘手問題解決的方法。雖然，需要花費人力、時間、社會資源推動此計劃，仍可以對在地患記憶問題的失智患者及家庭有著力的面向。

（二）經營管理自我評估

自九月徵得個案管理師開始執行計劃及各項建置項目。安排密集宣傳及篩檢活動，並與衛生所、長照中心、YMCA社會福利資源的宣傳活動結合，增加民眾對除了一般疾病防治認知外，加入了解失智症相關知識及社會資源結合服務項目的機會。執行的時間自9/1~12/18止，這三個月與地方人士接觸的經驗，瞭解了在地民眾的習慣；收得6名個案有在據點活動，居家訪視個案也陸續增加為3人。因遠在需30分鐘車程的富里鄉，來回耗時；曾與當地衛生所詢問當地對記憶問題長者的服務，有如石沉大海。而家屬的支持團體輔導量2件，也因玉里鎮地處偏遠山區，多留下年長者互相照顧或獨居，出外工作的子女，只有假日或節日才回到故鄉探望長者，無法在個案管理師上班或下班後可提供服務的時間訪視，故僅將家屬帶往下一個個案家做經驗的分享。

今年（104年）有足夠的時間可以收個案，與家戶、社區各部門合作完成更細密的評估工作，緊密的連繫，讓失智個案及家屬得到更完備的協助。原僅在玉里本鎮進行失智症個案的社區服務活動，因為，本院園區地處南區的中心位置，由瑞穗、豐濱、長濱、宜灣、東里、池上、富里等鄉的居民長年在我院就醫，故收得的個案南北都有；也凸顯了地廣人稀，及資源不足的問題，該加緊腳步建置完備的服務提供。

另對於失智症個案的評估不該僅以ADLs 及IADLs來評估，應以個案的狀況加入更精確的量表及專業人員輔以專業協助，不再僅以生理的變化來診斷個案。花蓮縣境內，相關的養護及醫療機構多集中在花蓮市及其週邊的鄉鎮；且收治或安置、托顧的合法機構少；雖如上述所言，仍比離開了花蓮市區的秀林鄉、新城鄉、壽豐鄉、鳳林鎮、光復鄉、瑞穗鄉等地區設置的機構密度高，有1-2家的機構或醫院可以接受相關個案的治療或安置，但針對疑似或極輕度的失智個案的認知訓練等相關的活動，現有黎明教養院及門諾基金會的人員受訓，在花蓮縣境內開設的日間照護中心陪伴及引導老年長者。但完成受訓的人員仍如鳳毛麟爪，緩不濟急。

（三）執行成效

1. 資源整合連結與運用

以據點為主，作為宣傳活動的舉辦中心，並連繫衛生所（室）、長照中心、門諾基金會等相關之專業單位，互相評估及轉介個案至合適的機構接受治療及安置；成為網絡是為將評估訪視得的個案轉介及安排到合適的所在持續照護，也減輕家屬在照顧上的負擔。

另則，在地持續進行志工的培訓，設計及安排了解失智症相關課程，以期讓民眾認識失智症現象也有延緩的方法，施以相關知識的宣導，不希望有土法鍊鋼的方法照顧失智症個案，及早找出合適該個案的處理及照護方法，暨社會資源的配套模式。

2. 服務模式及流程

以據點設計小團體之非藥物輔療課程，輔以家庭評估、居家訪視、電話關懷、訪問；並針對65歲以上及原住民55歲以上者做 AD8的初步篩檢，超過2分者，經受篩檢者及家屬的同意，轉介回到相關醫院或臺北榮民總醫院玉里分院神經內科及身心科安排血球計數及相關的生化檢查、電腦斷層、心理治療師的衡鑑等細項檢查，報告一周後出爐，CDR=0.5~2者，肢體活動：上、下肢肌力2-3分，可以輔具協助活動者，皆可到據點玉里天主堂參加團體活動課程。

但玉里天主堂的據點團體活動課程採小班制（12~15人），為能達到延緩失智的目的，得採不糾正、不指責、不爭辯，盡量減少長者挫敗原則下進行課程，以免得因為自尊心受損產生更嚴重的學習障礙。

針對所收個案的失智狀況、肢體活動的情形、參加活動的意願，設計團體輔療課程，在設置的據點進行極輕度失智症個案早期介入非藥物治療之計劃。以達早期診斷、早期治療的效果，延緩失智症的進展。除了個案及志工的課程安排及訓練外，家中照顧的家屬及看護員也是肩負重責相對重要的服務對象；安排居家訪視時，針對家中失智個案的照顧問題釋疑，並一對一或一對多授與失智個案的照顧技巧，讓家屬重新認識患病或行為失序的個案的語言及非語言表現，找到居家的照顧方法，減輕茫然、焦慮的狀況。另設有專線提供臨時、及時處理緊急問題的管道，減少家屬頻頻來回醫院為處理失智個案的突發狀況。

3. 追蹤、監測與建議

此外，個案若有其它慢性疾病，如高血壓、高或低血糖、高血脂等的情形，除監控個案的檢驗報告外，由個管師將每個月或特別時段回診之個案，列入電訪提醒易忘記回診時間的個案複診時間；並先做好血壓、血糖及其它異常指數過高或過低項目的評估，並寫下要請醫師追蹤的備忘錄，讓個案將之與回診的證件一同給醫師，與醫師討論必要安排更進一步的檢查與否。以減少複雜的疾病狀況加重個案失智的不可逆情形。

4. 人員定期接受專業訓練

雖然，個管師及團隊成員都是學有專精的專業人員，也難免對個案、家屬的問題有不同的觀察角度，及處理方法；所以，人員除了精進自己的專業領域，也同時接受更進一步、整合式相關失智症個案照護的在職訓練，能更精準、貼切完成該給個案及家屬的知識、技能。

目前，由台灣失智症協會統籌辦理各項初階及進階的課程，如失智症的成因、相關的症狀及各期行為表現，還有實際的參與失智症團體課程的進行、討論，課程設計的考量等。雖如此編排課程，仍不如自個案身上學得的相處機會；讓專業人員除了書本之外，探究實際證明個案行為表現的視角。

上述是台北榮民總醫院玉里分院針對失智症個案及家屬在社區據點提供服務的情形。

 

長照樂智社區服務據點

1. 服務內容

1. 每週二、四舉辦健康促進活動。時間：上午08:00~12:00。

2. 失智症患者及家屬提供健康促進及轉介。

3. 提供失智症治療及日常生活照護技巧的相關資訊，與訓練課程，連結社會福利資源。

4. 失智症照護及治療的社區宣導。

5. 提供失智症專業人員訓練課程。

2. 服務對象

1. 失智症患者及照護者(家屬)。

2. 針對一般民眾提供衛教諮詢服務。

3. 連絡方式

1. 臨床心理師：朱芳嫻

2. 電話：（03）888-3141轉354

3. 傳真：03-8890200

4. 電子信箱：fang601@mail.vhyl.gov.tw