目的

（一）對於病人或醫院工作人員得到院內感染或法定傳染病，有效管制、處理及防護措施。
（二）配合醫院評鑑、年度醫院感染管制查核作業規訂需要，合併結核病防治委員會及抗生素管理委員會相關業務於感委會定期會議提報討論、議決。

編組

會議召開
一、每三個月定期召開會議
（一）報告及討論這三個月發生有關感染流行之重大相關事項。
（二）研討或修訂感染管制相關流程與業務。
（三）報告院內感染率。

（四）如有疫情發生可召開臨時會。
二、 結核病防治委員會
（一）成員：胸腔科醫師、感染管制師兼結核病個管師、兼任感染管制醫檢師。
（二 )定期性會議： 每月併於感管小組討論個案治療 及防治議題。每季併於感 管 會提報業務執行成效及相關議題。
（三）任務
     1.專人負責傳染病通報並主動跟當地衛生機關連繫 。
     2 .具有痰液耐酸性塗片陽性病人之相關感染管制措施 。
     3 .專人負責結核病個案管理及衛教工作 。
     4 .具有結核病診治機制 。
     5 .住院確定為結核病之病人，有完整的院內接觸者的追蹤資料 。
     6 .所有與病人直接接觸之醫療相關工作人員及其 他常駐工作人員（含外包人力）每年及胸部 X 光檢測達成率。
     7 .配合 每年度醫院感控查核作業 4.1 5 、 5.1 規訂辦理。
三、抗生素管理小組
（一）目的：依據 每四年醫院評鑑 2.7.3 及醫院感控查核 3.1 3 規訂執行。由感染科醫師、藥師、護理師、資訊人員等團隊跨部門一起合作。強化跨部門醫療               團隊合作，確保抗生素合理使用，減少細菌抗藥性之發 生及散播，維護病人安全。
（二）成員：感染科醫師、藥師、護理師、資訊人員等。
（三）定期性會議：每月併於感控小組會議。每季併於感委會會議提報業務執行成效及相關議題。
（四）小組任務
            1.抗生素管理計畫之領導與責任 。
            2 .抗生素使用監測管理機制 。
            3 .抗藥性微生物之監測診斷及隔離防治措施 。
 四、感染管制小組
（一）成員：兼任感染管制醫師、感染管制師、兼任感染管制醫檢師。
（二）每月召開小組會議。
任務
（一）建立有效之感染管制監測系統。
（二）制定有關感染管制政策。
（三）通報法定、報告傳染病。
（四）提供有關感染管制之在職教育及諮詢。
（五）負責收集住院病人與院內員工所引起院內感染資料，並定期公告與報告感染資料。
（六）制定有關感染管制手冊。
（七）群聚事件監測及處理。

監視系統
（一）監視系統原因及功能
        1.建立院內感染流行之種類與次數之基本紀錄，如發現院內某一區域有超乎尋常之感染率，即由本委員會建議院方迅速採取措施：
         （1）深入研究感染流行之現象。
          （2）做立即或長期之管制處理。
        2.評估新管制方法效力基準。
        3.維護病人及工作人員，避免於院內感染流行後感染。
        4.提供醫護人員有關院內發生感染部門之實際狀況及資料。
        5.遇有特殊狀況或大規模感染事件時，並隨時增派人力支援協助單位或部門。
（二）作業要點
        1.收集醫療相關感染資料：由感染管制師執行、病房醫護人員、醫檢師、藥師提供。
  （1）收集感染資料方法：
         1.1查閱微生物檢驗結果為陽性之病歷。
         1.2探訪病人及參閱住院病人之病歷。
         1.3探訪住院期間有發燒或接受抗生素特殊治療之病歷。
         1.4必要時追蹤出院病人有無感染，可採用電話或通訊方式。

         1.5醫療相關感染個案資料紀錄於收案卡上，並鍵入資料統整，每月上傳TNIS系統。
         1.6每月受感染病人資料送交感染管制醫師審閱。
         2.資料分析：由感管醫師執行。
   （1）檢討報告：
        1.1查看感染收案卡，將每一感染個案詳加研究後，已決定是否為真正醫療相關感染，同時察看病房與病房間，或各部門間有無共同傳染現象。
        1.2兩個以上被同細菌感染病人，並具備之相同抗生素敏感結果，並由感染收案卡中討論得知，是否為同一班工作人員感染或相感染後，應請感染管制                     師做進一步調查討論。              
    （2）感染密度設定：
        2.1從紀錄資料中分析結果，求得各部科、各病房等，在某一特定時期之感染率。
        2.2公式：感染密度‰＝ 感染個案數 / 住院人日數 *1000
        2.3製成圖表顯示各部科、各病房之感染情況。
     （3）報告：
               每月之報告統整分析後，在感染管制委員會中報告，並將討論結果分送有關醫護人員，作為改進整個感控管制的依據。
各成員之資格與職責
一、資格：
（一）具有醫師身份，有傳染病學、微生物或流行病學等學識。

（二）需為高級行政主管（院長或副院長）。
二、職責：
（一）主持業務會議。
（二）督導暨審查委員會之業務。
委員：
一、資格：
（一）醫護及檢驗單位主管代表。
（二）行政單位主管或代表。
二、職責：
（一）協助感染管制政策。
（二）協助推展感染管制措施。
（三）提供有關之感染管制資料。
（四）接受有關諮詢。
（五）參予定期業務會議及臨時會議。
感染管制醫師：
一、資格：需有傳染病、微生物學、流行病學與生物統計學識之醫師。
二、職責：
（一）對於院內可能或可疑之感染問題加以研究，並向委員會提供正確之感染管制方法。
（二）主動確立及分析院內感染發生情況，並向委員會提出報告。
（三）參與有關醫療相關感染管制之在職教育。
（四）抗生素審查及會診諮詢。

兼任醫檢師：
一、資格：
（一）具有大學以上學歷並領有醫檢師執照者。由感委會指派專責感控醫檢師負責/協助感染管制業務。
（二）須具臨床微生物實驗診斷學及基礎醫學理論，具有一年以上之臨床經驗者。
（三）須對傳染病與生物統計學有所認知。
二、職責：
（一）負責各項有關之特殊微生物檢查項目，進行微生物檢驗或衛生檢查。例如洗腎室之透析液、內視鏡、呼吸治療專屬之消毒效果及評估供應中心或手術等             單位滅菌鍋功能及滅菌物品之安全等。
（二）負責進行環境突發性微生物污染事件之調查。
（三）負有協助分析院內感染及協助製作月報表之責任。
（四）定期（半、年）將抗生素敏感試驗結果提報感染管制委員會。
（五）參與有關院內感染管制在職教育及接受有關諮詢。
（六）協助院內群突發感染之初步流行病學調查及研究之責任。
（七）每季將全院菌株統計上傳THAS。
（八）依據相關規定辦理實驗室相關教育訓練課程。
（九）配合每年度醫院感控查核作業1.2規訂，一年內感管訓練累計≥20學分。
（十）配合感管組業務執行。

感染管制護理師：
一、資格：
（一）具有兩年以上的臨床經驗者。
（二）對傳染病學、公共衛生學、生命統計學與微生物學有相當基礎者。
二、職責：
（一）監視：
            1.依據衛生福利部疾病管制署制定2018年「醫療照護相關感染監測定義收案」，定期至各單位收集紀錄醫療照護相關感染之資料。
            2.調查及發現醫療照護相關感染個案，並實際訪查個案及追蹤疑似院內感染病人。
            3.負責紀錄院內感染個案條件資料，並應將資料加以編冊保存，以供日後分析。
            4.協助分析院內感染之發生及流行突發感染之調查工作，並定期向醫院院內感染管制委員會提出報告。
            5.向地方衛生單位作法定傳染病的轉歸通報作業。
（二）與相關部門維持有效溝通，必要時提供院內感染資料，預防及控制院內感染。
（三）教學及諮詢：
            1.參與有關正式或非正式之感染管制在職教育。
            2.協助聯絡工作環境、醫療用品之定期檢查。
            3.協助制定感染管制政策及對政策評估。

            4、協助教導院內工作人員（外包人員）工作中保護自己免受感染。
（四）負有協助對所有不尋常突發性院內感染初步流行病學研究之責任。
藥師：
一、資格：具有專科以上學歷並領有藥師執照者。由感委會指派藥師。
二、職責：
 （一）抗生素業務及非管制（管制）性抗生素的統計、監測。
 （二）抗生素趨勢及抗生素用量分析。
 （三）依據相關規定辦理抗生素教育訓練課程。
 （四）配合感控組業務執行。

                     臺北榮民總醫院臺東分院感染管制委員會組織圖