科室介紹

什麼是急性後期照護？

急性後期照護的目標係整合各式醫療資源，在病人急性疾病之後介入積極的復健期能儘快回復病患最佳的身體狀況減少非必要的再入院或入住機構，讓病患能及時出院並恢復獨立自主生活的能力。 主要概念就是要作為急性醫療與社區照護中間的橋樑。一方面「促進自主」（promotion of independence），減少進入機構照護的可能；另一方面「預防不必要住院」（prevention of unnecessary hospital admission），降低急性醫療的負擔。

(一) 服務模式
急性後期照護是依個別病人失能程度，在治療黃金期內立即給予積極性之整合性照護，使其恢復功能，強化病人獨立自主的能力。中央健康保險署自103年1月1日起，選定部分醫院提供腦中風病人3-6週(至多12週)，自106年7月1日起實施創傷性神經損傷、脆弱性骨折、衰弱高齡病患：

1. 整合式醫療照護：由醫院專業的急性後期照護團隊提供全方位整合式照護。
2. 密集的復健治療：依醫療團隊評估，提供物理治療、職能治療、語言治療等復健服務，每日至多可達3-5次。
3. 返家或長期照護需求評估、轉介：參加本試辦計畫除有助於腦中風病人恢復功能或減輕失能程度外，並能與長期照護服務接軌，減輕家庭及社會照顧之負擔。

(二) 收案條件

腦中風

1.符合本保險公告重大傷病之急性腦血管疾病（限急性發作後一個月內）之病人，醫療狀況穩定，功能狀況具有中度至中重度功能障礙(MRS 3-4)，於參與本計畫之醫院住院，經醫療團隊判斷具積極復健潛能者。

2.另前述疾病急性發作後40天內，符合下列特殊個案條件之一，且醫療狀況穩定，功能狀況具有中度至中重度功能障礙(MRS 3-4)，於參與本計畫之醫院住院，經急性後期照護團隊判斷具積極復健潛能者，亦可納入收案：
(1)腦中風發病兩週以後，因急性感染症而新增或調整靜脈抗生素注射藥物者。
(2)腦中風發病30天內，曾因有多重抗藥性菌株感染而需接觸隔離者。
(3)腦中風發病30天內，使用抗凝血劑，用藥四週後仍然未能調整至理想狀態(PT INR 1.5-3.0)。
(4)使用胰島素或口服藥物，腦中風四週後仍血糖控制不佳(空腹血糖＞200 mg/dl)，需要嚴密監控。
(5)腦中風發病30天內，加護病房住院超過兩週者。
(6)腦中風發病30天內，發生重大合併症、併發症(如心肌梗塞、靜脈血管栓塞、急性腎衰竭)接受特殊處置及手術導致住院延長者。

3.醫療狀況穩定定義
(1)神經學狀況：72小時以上神經學狀況未惡化。
(2)生命徵象：血壓、心跳、體溫72小時以上穩定或可控制。
(3)併發症：感染，血液異常，胃腸道出血等，治療後穩定或可控制。

4.具積極復健潛能判定原則
(1)具基本認知、學習能力與意願。
(2)具足夠體力：支撐下能於輪椅或床緣至少維持一小時坐姿。
(3)能主動參與復健治療計畫。
(4)具足夠家庭支持系統者為佳。

創傷性神經損傷
1.年滿18歲，因創傷性神經損傷造成失能且發病60天內之病人，功能狀況具有顯著且持續之中度功能障礙（巴氏量表40至70分），醫療狀況穩定，於參與本計畫之醫事機構住院，經醫療團隊判斷具積極復健潛能者。

2.醫療狀況穩定定義
(1)神經學狀況穩定：72小時以上神經學狀況未惡化且已脫離神經損傷休克期。
(2)生命徵象：血壓、心跳、體溫、呼吸速率及血液氧氣飽和濃度在過去72小時內穩定或可控制。
(3)併發症已經穩定或可控制：深部靜脈栓塞或肺栓塞、自主神經反射異常、血壓心跳不穩定(如仍有明顯姿勢性低血壓)、感染、血液異常、褥瘡、癲癇、水腦、痙攣、胃腸道出血或無動性腸阻塞等。

3.病人需醫療狀況穩定，且具有充足配合復健之動機意願，以及積極復健潛能。具積極復健潛能應經過下列原則判定：
(1)具認知、學習能力與意願。
(2)體力：支撐下能於輪椅或床緣至少維持一小時坐姿。
(3)能主動參與復健治療計畫。
(4)具可達到的治療目標。

脆弱性骨折傷
1.經診斷為髖關節、脊椎骨折、膝關節或不穩定骨盆骨折之病症，發病或術後一個月內者。此個案須符合下列所有條件：
(1)因髖關節、脊椎骨折或或不穩定骨盆骨折而住院/手術(包括內固定、半髖關節置換術及全髖關節置換術、膝關節置換術，術後出現功能下降(巴氏量表40至70分)，經評估適合收案者。
(2)無併發症，或併發症但已可控制、症狀穩定者。
(3)醫療狀況穩定，不需密集醫療介入、檢驗或氧氣使用者。
(4)有復健潛能者。
(5)個案同意參加此計畫，並填妥同意書者。
(6)病患年滿18歲。

2.醫療狀況穩定之定義
(1)生命徵象：血壓、心跳、體溫、呼吸速率及血液氧氣飽和濃度，在過去72小時內穩定或可控制。
(2)併發症已經穩定或可控制：深部靜脈栓塞或肺栓塞、自主神經反射異常、姿勢性低血壓、感染、血液異常、胃腸道出血或無動性腸阻塞等。
(3)積極復健潛能應經過下列原則判定
(4)具認知、學習能力與意願。
(5)具足夠體力：每天可接受至少1小時以上之積極復健治療。
(6)能主動參與復健治療。
(7)具可達到的治療目標。

衰弱高齡病患
1.收案條件(需符合下列所有條件)
(1)高齡病患（≧75歲，且具有帕金森氏症、失智症、慢性阻塞性肺疾病或第三期以上之慢性腎臟病）因急性疾病入院（住院時間>72小時）治療完成一個月內，仍具有功能下降狀態。
(2)臨床衰弱量表（Clinical Frailty Scale，CFS）評估後具有中度以上衰弱症且仍具復健潛能者（CFS：5-7分）。
(3)醫療狀況穩定，不需密集醫療介入、檢驗或氧氣使用者。
(4)病患具有配合治療之認知與溝通能力，且具治療潛能，治療潛能係指病患於疾病上具有恢復之機會，且具有足夠配合治療進行之體力。
(5)個案同意參加此計畫，並填妥同意書者。

(三) 給付期間

腦中風

•3-6週為原則；
•評估有後續需求者經專審得展延一次，至多支付到12週

創傷性神經損傷

•3-6週為原則；
•評估有後續需求者經專審得展延一次，至多支付到12週

脆弱性骨折

•1-2週為原則；
•評估有後續需求者經專審得展延一次，至多支付到3週

衰弱高齡病患

•2-3週為原則；
•評估有後續需求者經專審得展延一次，至多支付到4週 (四) 照護內容

1. 個人化之治療計畫。
2. 跨專業團隊整合照護(醫療、護理、物理治療、職能治療、語言/吞嚥治療、心理治療、社工、營養、醫療諮詢及衛教)。
3. 復健治療(生理、心理及銜接社會資源)。
4. 後續居家照護及技巧指導。
5. 共病症、併發症預防及處置。
6. 定期團隊評估。

(五) 臨床服務流程 臺北榮總員山分院急性後期收案及臨床服務流程圖

(六) 跨領域醫療團隊 簡介經由團隊會議做出適合急性後期病患的治療計劃，並負責進行治療計劃成效的追蹤，以及決定病患出院時機。跨領域醫療團隊會議的結論，由老年醫學科醫師執行，於團隊會議中匯報。 跨領域醫療團隊成員包含：老年醫學專科醫師、復健科醫師、其他會診醫師（精神科醫師、神經內科醫師等）、個案管理師（由資深護理師充任)、臨床 藥師、營養師、物理治療師、職能治療師、社工。