申辦說明

• 申請文件：診斷證明書
• 費用：每份100元（不同次申請重新計價）
• 網路申辦取件地點：門診大樓掛號服務櫃檯
• 相關問題請洽詢： 張承辦人 、 李承辦人
• 聯絡電話： 03-9905106轉6001 、 03-9905106轉6002
• Email： ysvh3717@mail.ysvh.gov.tw 、 ysvh3717@mail.ysvh.gov.tw
• 處理時程：7個工作天（不含例假日）
• 備註：
  • 本系統限定網路申請一般診斷證明者，須於就診當時或住院期間，已開立過診斷書，初次開立者請重新掛號向醫師提出申請。
  • 為確保病患隱私及依醫師法第二十三條，醫療法第七十二條之保密規定，本院對親屬之代為申請以法定代理人、配偶、或關係人之同意，並能提出合法證件（身分證、戶口名簿等）之正本，以確認其關係者，始予受理。
  • 患者死亡者，申請人為具其繼承權之親屬(依民法第1138、1144條規定)，須具備除戶謄本正本(或死亡證明)、繼承權者身份證正本、與病患關係證明文件(戶籍謄本或戶口名簿)。若代繼承權者申請，申請人需為繼承權者之親屬(三等親)，且需具備除戶謄本正本(或死亡證明正本)及委託同意書、繼承權者及申請人雙方身份關係證明文件(身份證正本)。
  • 本院對任何代理申請案件，如認為與（申請理由不符）或（用意不明）時，則應請申請患者親自辦理或透過司法程序，始予發給。
  • 依上述規定，本院網路申請診斷書系統，申請人於申請提出後承辦人以電話或郵件回復通知申請人。
  • 申請診斷書，僅提供臨櫃取件，申請人於取件時須持身分證明文件正本（身份證、駕照、健保卡等雙證件）至本院掛批櫃台，查驗身分證明及繳費。
  • 委託人於取件時必須出具申請人及委託人身份證明文件（雙證件）正本供查驗影印留存並檢具病人或法定代理人載明意旨之委託書方能發給。
  • 若資料正確無誤，網路申辦作業約7個工作天內（不含例假日）可完成，若資料填寫不完全 或有其它問題將有專人與您聯繫，完成後將以電話或mail通知取件時間。
  • 如申請後一個月內未取件，視同作廢，如有需要請重新申請。
  • 本系統因病患隱私，需要作身份查核確認，請備齊相關資料，以保障您的安全及權益。

【標示∗的欄位請務必填寫】

一般診斷證明書線上申請函

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病患身份證字號∗

原就診/住院日期∗

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申請人和病患關係∗

本人或家屬，請詳述

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範例：034799595#123，0900123123

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