115年起推動長照3.0計畫目標「積極長照復能，完善出院準備」，目標設定朝能由現行民眾出院銜接長照服務日數平均4天，能再縮短至115年為平均2天。由醫院組織專業服務團隊，跨領域合作模式，由醫院與病人及家屬溝通討論，並於出院前完成長照需要等級評估及媒合長照服務，目標使其出院返家後「無縫銜接」長照服務。
如1.出院當天就能坐交通車回家
2. 出院前媒合好居家服務公司，可以馬上可以找到居家服務員協助生活照顧等……。

宜蘭縣長期照顧服務管理所有製播「出院準備銜接長照服務」宣導影片，強化長照3.0政策宣導。

https://drive.google.com/file/d/1oyI6mz8M022Y-351FoMvOHyhiBgqqVnW/view

科室介紹

※出院準備服務
出院準備服務是病人在住院期間，專業團隊人員評估身體、心理或社會的面向，整合院內及社會資源，在出院前討論合適的照護計劃及轉介服務，依病人出院後的照護需求，規劃後續照護服務，使病人可以順利從醫院回到家、社區或照護機構。出院後即能得到妥善的持續性健康照護以維持生活品質，並持續追蹤與關懷，讓病人和家屬能更安心放心。


※出院準備服務對象
1. 符合長照2.0 服務對象(65歲以上老人、領有身心障礙證明（手冊）者、55-64歲原住民、50歲以上失智症者，經評估長照需要等級第2級（含）以上者)。
2. 失能就醫不便，需居家醫療服務個案。
3. 長期插管，如鼻胃管、尿管及氣切等，壓傷傷口3級以上，需居家護理服務個案。
4. 安寧個案，需安寧居家服務個案。
5. 精神個案，需精神居家治療服務個案。
6. 需轉介護理之家或養護機構個案。
7. 社會資源缺乏者。


※出院準備服務團隊提供的服務項目

• 醫師：提供疾病診斷、治療及居家訪視。
• 病房護理師：提供住院照護及出院照顧知識與技能的指導。依病人需求照會相關服務團隊。
• 藥師：提供用藥的衛教與諮詢。
• 營養師：提供飲食評估與衛教。
• 糖尿病衛教師：提供糖尿病衛教。
• 社工師：社心評估，協助社會資源申請。
• 心理師：協助解決情緒及家庭調適問題。
• 居家護理師：提供居家護理照護訪規。
• 復健師：協助輔具評估、提供居家復能服務。
• 出院準備服務個案管理師：
1. 評估規劃病人出院後的照顧計劃。
2. 給予家屬及病人情緒支持。
3. 整合院內醫療團隊資源。
4. 相關疾病的護理指導及衛教。
5. 協助轉介居家整合醫療服務。
6. 協助申請長照2.0 服務，含照顧服務(居家服務、日間照顧)及專業服務(復能多元 服務)、交通接送服務、輔具及居家無障礙環境改善服務、喘息服務及營養餐飲服務。
7. 輔具租借諮詢。
8. 輔具補助申請諮詢，含身心障礙生活輔具、身心障礙醫療輔具、長照輔具、榮民輔具。
9. 提供社區照護資源，含社區關懷據點、失智關懷據點等。
10. 轉介安養機構或護理之家。
11. 出院後電話追縱關懷。

※聯絡方式
服務時間：星 期 一 至 星 期 五，上午08：00~12：00，下午13：00~17：00
服務地點：醫療大樓5樓長照整合服務管理中心
服務電話：03-9905106轉6325出院準備服務個案管理師

※相關網站
宜蘭縣長期照護管理所 https://ltc.ilshb.gov.tw/
宜蘭縣政府社會處 https://sntroot.e-land.gov.tw/Default.aspx