何謂病人安全（patient safety）：

「落實病人安全事件管理」 不僅是衛生福利部訂定醫療院所2022-2023年度醫療品質與病人安全年度工作目標之一，亦是Joint Commission International（簡稱JCI）國際認證的重點。

推估在美國每年將近約有44,000人至98,000人死於醫療上的疏失（Kohn, Corrigan, & Donaldson, 2000） ，而推估台灣地區每年因醫療不良事件而死亡的人數約為6,000至20,000之間。

所謂「病人安全」，美國醫學會（Institute of Medicine, IOM）認為是「免除意外的傷害，藉由操作系統之建立以降低失誤的發生，並提高攔截失誤發生的可能性，以確保病人安全。」；世界衛生組織 (World Health Organization, WHO)解釋是「醫療不良事件的預防、偵測與降低損害。」；而我國醫策會則是認為在醫療過程中所採取的必要措施，用以避免、預防及改善因為照護過程所引起的不良結果與傷害，而這些不良的結果或傷害就稱之為「病人安全事件」。

2002年台灣發生了震驚全國的北城事件，因建立自願性的醫療異常事件通報系統是改變病人安全最基本且重要的措施之一，故於民國92年由衛生福利部委託財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會進行「評值與規劃台灣病人安全通報系統」（Taiwan Patient-safety Reporting system，TPR），希望以匿名、自願、保密、不究責及共同學習之五大原則；亦不具強制性，且無任何究責機制，純粹以共同學習避免錯誤為出發點，是一個全國性的病人安全外部通報系統，期望營造正向通報文化，建立分享交流平台。

TPR的推動，不僅可藉此發覺錯誤、分析錯誤的本質與原因，進而建立預防錯誤發生的機制，避免同樣的錯誤反覆發生於不同的單位、機構或個人。TPR亦是資訊交流的平台，機構可藉由加入TPR了解機構間常發生的異常事件類型，同時自己亦可經由鼓勵異常事件的通報，改變一般人員面對錯誤的態度(轉錄醫策會網站)。