臺北榮民總醫院玉里分院醫療自費簽署流程
一、 醫師聲明: 我已經盡量以病人所能了解之方式,清楚解釋說明這項特材特性、使用原因、副作用、應注意事項與健保已給付品項之療效比較。
醫師簽名:
日期: _年_月_日 時間:_時_分
二、 病人聲明: 醫師已向我解釋,我已經清楚了解這項特材特性、使用原因、副作用、應注意事項與健保已給付品項之療效比較。我清楚了解這項特材可能是目前最適當的選擇。
基於上述聲明,我同意自付差額特殊材料費用。
立同意書人簽名:________
關係□病人本人或口病人之______
身分證統一編號或居留證或護照號碼:______
電話:______
住址______
日期: _年_月_日 時間:_時_分
附註:立同意書人非病人本人者,「與病人之關係欄」應予填載與病人之關係。