診斷書別 |
申請人 |
應備證件 |
申請流程 |
費用 |
備註 |
乙種診斷書 |
本人 |
健保卡、身份證 |
掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書 |
中:100元
英:200元
勞民每加1份20元 |
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死亡證明書
(中、英文) |
直系親屬 |
直系親屬身份證及戶口名簿、亡故者身份證 |
週一~五08:00~17:30
掛號 →醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書 |
中:150元
英:200 元
榮民七份以內免費
每加 1 份加收20 元 |
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退費申請 |
本人 |
健保卡、身份證、繳費收據 |
口頭申請→批價→列印收據→退費 |
不收費 |
批價掛號
櫃台辦理 |
體格檢查
證明書 |
本人 |
健保卡、體檢表、照片2張 |
填妥基本資料→檢查→蓋關防→領取證明書 |
繳費依規定檢驗(表)項目收取
當次每追加一份另加收20元,之後每申請一份100元 |
自費繳納,如需要特殊檢查請洽本院健康檢查中心(分機1150) |
身心障礙鑑定 |
本人 |
鄉鎮市公所領取殘障鑑定表、身份證影本或戶口名簿、照片2-3張 |
民政課取表→掛號→醫師開立後交社會服務室 |
不收費 |
鑑定者重新申請,請附上身心障礙手冊 |
全民健保重大傷病診斷證明書 |
本人 |
健保卡、身份證 |
掛號→醫師評估開立→蓋關防→領取診斷書 |
不收費 |
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公、勞(農)保險殘障診斷書 |
本人 |
健保卡、身份證自備一式三份勞工保險殘障診斷書表格 |
掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書 |
500 元 |
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申請聘僱家庭外籍看護工診斷書
(到院評估) |
雇主或其家屬 |
1.申請人身份證正本
2.被看護人身份證正本
3.3個月內2吋脫帽半身照片1張
4.病症暨失能診斷證明書1份
5.各項特定病症、病情、病況及健康功能附表1份
6.巴氏量表1份
7.申請聘僱外籍看護工基本資料傳遞單3份 |
到院評估流程 |
一般民眾:500 元
榮民:100元
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1. 診斷書、附表及巴氏量表
2. 傳遞單
3. 請於掛號室掛號時,主動告知掛號人員申請該項。
4. 申請人身份證、被看護人身份證、照片等應備證件缺一時,恕不接受辦理。 |
申請聘僱家庭外籍看護工診斷書
(到宅評估) |
雇主或其家屬 |
1.申請人身份證正本
2.被看護人身份證正本
3.3個月內2吋脫帽半身照片1張
4.病症暨失能診斷證明書1份
5.各項特定病症、病情、病況及健康功能附表1份
6.巴氏量表1份
7.申請聘僱外籍看護工基本資料傳遞單3份
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到宅評估流程 |
一般民眾:2500元
榮民:2100元
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本項屬重癱病患巴氏量表到宅評估,本院不直接受理申請,請逕向各鄉鎮市衛生所、長期照顧管理中心,或衛生局長期照顧科提出申請
臺東縣重癱病患「巴氏量表」到宅評量服務申請書
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病歷複製申請表 |
1. 本人
2.法定代理人或有三等親內之關係 |
1.本人→身分證正反面影本及本院複製病歷申請表
2. 若為法定代理人或有三等親內之關係人申請→委託人及被委託人之身分證正反面影本、本院複製病歷申請表及同意委託書 |
填寫申請單→現場掛號申請→調閱病歷→醫師檢視→複印病歷→繳費→簽收 |
基本費 100 元(含10張病歷影印) + 超出張數複印費(每張5元) = 應繳總費用
* CT或X光每張收150元 |
病歷複製
申請表
申請切結書 |
保險公司調閱保戶病歷 |
各類保險公司 |
函、本院制定之同意查詢聲明書、病摘格式、回郵信封、身份證正反面影本 |
來函附上應備證件及工本費 ( 支票或現金 ) 至醫行室→繳費並調閱病歷→移請該科醫師開立病歷摘要→蓋關防→將收據及病摘寄回該保險公司 |
1200元 |
同意查詢
聲明書 |